Examen de abdomen.

 La técnica del examen abdominal varía según las molestias que sufre el paciente y el proceso patológico que se investiga. En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades.

             

Examen de elección

El objetivo de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal; que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición normal.

Lo fundamental para el examen es lograr que el paciente este relajado y sin molestias.

 Inspección

Debe observarse el contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios. El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La eversión umbilical puede ser signo de distensión o liquido intraabdominal.

  Auscultación

La auscultación sistemática del abdomen es buena costumbre que adquirir, ya que familiariza al examinador con los ruidos peristálticos normales.

Palpación

Es lo fundamental del examen abdominal corriente. Son esenciales una buena relajación y la cooperación del interesado. En primer lugar, se recibirá  el tono del músculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen.

Hígado

 El hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal, un hígado palpable no es necesariamente patológico.  La palpación se efectúa como sigue: los dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al paciente que respire profundo y los dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia adentro y arriba cuando palpen el hígado cuando desciende con la respiración. La maniobra se repite varias veces; sino se percibe el borde, el hígado probablemente no este aumentado de volumen.

La percusión debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo la hacia abajo hasta que la nota resonante quede substituida por la macicez hepática.

                                 

                                             Vesícula biliar

La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del músculo recto del abdomen.

                                                    Bazo

Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media. Se indica al paciente que respire profundo y se insinúan con cuidado los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.

                                                  Riñones  

El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazando hacia arriba. La maniobra es similar a la de la palpación esplénica, pero la mano izquierda se coloca algo más hacia abajo y la mano derecha algo mas hacia la línea media.

El riñón izquierdo no se palpa a menos que este aumentado de volumen o en posición anormalmente baja.  

                                         Vejiga urinaria

Si la vejiga urinaria esta llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis  pubiana como una masa sensible, lisa de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar. La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, sin dejar duda acerca de su naturaleza.

                                                    Colon

 El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanca ligeramente sensible.

                                     Reflejos abdominales 

El examen sistemático sigue con la investigación de los reflejos abdominales. Se rasca ligeramente la piel en cada uno de los cuatro cuadrantes. La contracción de la musculatura se manifiesta por el brusco movimiento del ombligo hacia la zona estimulada.

                           Valoración de una masa abdominal

 El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura normal. En este punto caben muchos errores. La vejiga distendida, el útero grávido, el borde resistente del músculo recto del abdomen, el promontorio del sacro y la aorta  y dilatada de una hipertenso, todas estas estructuras han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de etiología diversa.

En pacientes delgados  pueden palparse el promontorio del sacro y considerarse erróneamente un tumor de la línea abdominal media, sobre todo por cuanto es sensible a la palpación. La contracción voluntaria del músculo recto, sobre todo en pacientes obesos, suele producir un tumor epigástrico. 

                    Hígado  aumentado de tamaño  

La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho epigastrio. Un hígado hipertrofiado es fácil de descubrir por palpación cuando el paciente esta bien relajado y no hay distensión abdominal. El dato diagnostico característico es el borde netamente palpable. Puede ser romo en caso de cirrosis, o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma.

            Vesícula biliar aumentada de volumen

La vesícula biliar aumentada de volumen se palpa como un tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho.

Una vesícula biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda.                                                                                                                                                                                                                     

Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es característica de obstrucción maligna de las vías biliares. En presencia de obstrucción por cálculo biliar, la vesícula suele estar enferma por haber sufrido colecistitis recurrentes, y no se halla en condiciones de dilatarse.

                   Bazo aumentado de volumen

El único signo neto del bazo ligera o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido  por las puntas de los dedos que palpan cuando el paciente inspira. La percusión puede confirmar la presencia de cierta hipertrofia esplénica.

Si se sospecha de esplenomegalia, hay que buscar los signos físicos de hiperesplenismo, debe investigarse conjuntivas, mucosa y piel en busca de palidez, púrpura o ictericia

                 Riñón aumentado de volumen

El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable, esta aumentado de volumen o desplazado hacia abajo.

El aumento de volumen de ambos riñones hará sospechar enfermedad poliquística condenita. Un aumento renal netamente anterior suele depender de enfermedad neoplásica. El órgano parece conservar su situación posterior incluso en caso de gran aumento de volumen por hidronefrosis.

                                  Vientre Agudo

Inspección

Debe observarse la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos intensos, no podrá quedarse acostado y tranquilo, si hay infección peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar del intenso dolor. Cabe observarse la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria.

Obsérvese el pulso. El carecer y frecuencia del pulso constituyen datos de primerísima importancia para saber la gravedad  de un proceso abdominal agudo.

Después de la inspección del abdomen hay que examinar la región inguinocrural  y los genitales externos masculinos, con lo cual el examinador nunca pasara inadvertida una hernia incarcerada o estrangulada.

Auscultación

El examinador debe conoce bien los sonidos peristálticos normales. Cuando se sospecha abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente. La  ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralítico por irritación peritoneal difusa. El peristaltismo aumentado suele manifestarse en tres formas:

1)   el borborigmo intenso y casi constante que varía de intensidad si caracteres definidos se observa en la gastroenteritis aguda o en los trastornos digestivos por transgresiones dietéticas.

2)   Menos comunes, pero mucho más importantes, son los ruidos producidos por las contracciones rítmicas de los intestinos en la obstrucción mecánica aguda.

3)   En la obstrucción parcial crónica del intestino delgado bajo y en las fases de recuperación de una inflamación peritoneal difusa se perciben gorgoteos sonoros y ruidos de retintín cuando las asas dilatadas y llenas de líquido sufren contracciones periódicas.

Palpación

Se comienza por indicar al paciente que tosa. En caso de inflamación peritoneal aguda esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona afectada.

La rigidez total de ambos rectos indica irritación peritoneal difusa. La rigidez unilateral amplia es de origen reflejo y se observa acompañando al dolor renal agudo. La  palpación simultánea de ambos músculos rectos tiene valor para determinar el grado y carácter del espasmo abdominal.

Percusión del abdomen

La percusión delicada es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. A veces también revela una zona inesperada de macicez coincidiendo con hipersensibilidad, esto hará sospechar una masa hasta entonces inadvertida  que desplaza los intestinos.

                                     Pruebas Especiales

Dolor de rebote. Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo y luego suprimiendo bruscamente tal presión. Cuando la pared abdominal regresa rápidamente a su posición normal el paciente percibe un dolor agudo en la zona donde ejerció la presión o bien a nivel del proceso inflamatorio.

Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay un proceso inflamatorio rn contacto con el músculo psoas.

Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en angulo recto y luego se gira hacia fuera y adentro.

Signo del dolor contra lateral. La presión en un cuadrante alto del abdomen ejercida profundamente y en dirección al lado afectado muchas veces produce dolor si la enfermedad es intraabdominal no lo causa si el proceso de halla por encima del diafragma.

Paro respiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda. Se dice al paciente que inspire profundamente y al mismo tiempo se ejerce presión intensa contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.

Color azulado del ombligo. Puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso. El fenómeno fue descrito original como signo de embarazo ectópico roto.

  

 Signos Diferenciales en el Abdomen Agudo

Los signos diagnósticos diferenciales  de los procesos abdominales agudos no corresponden a esta obra. Sin embargo como un examen físico efectuado con todo cuidado establece si procede o no operar.

                           Apendicitis aguda

Las manifestaciones de esta enfermedad son innumerables. Puede simular casi todos los demás procesos abdominales agudos. Las diferencias de localización del apéndice y de extensión e intensidad del progreso del proceso inflamatorio explican la gran variedad de síndromes clínicos.

Inspección

En las primeras fases el paciente quizás no parezca muy enfermo. Se queja de dolor persistente que suele aumentar con el movimiento. Prefiere estar acostado y quieto.

Auscultación

El peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal.

Palpación

El dolor producido por la tos se referirá al cuadrante inferior derecho. Palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de Mcburney.

               Variantes de la apendicitis aguda

Apendicitis retrocecal

Apendicitis pelviana

Apendicitis iliaca

Apendicitis con ciego descendido

                      

                              

Colecistitis aguda

Inspección

La frecuencia respiratoria suele estar, a veces tanto que puede sospecharse neumonía. Esta  taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación al respirar entra en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor.

Auscultación

Siempre hay peristaltismo puede ser muy activo. El abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula.

Los signos de percusión con el puño y de paro inspiratorio suele ser positivo.

Palpación

En las primeras etapas de la enfermedad la palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar. No hay rigidez pero en muchos casos el espasmo voluntario es tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el espasmo muscular verdadero.

           Ulcera gástrica o duodenal perforada

Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El colapso puede dominar el cuadro si el paciente se examina poco después de iniciado el proceso.

  Ulcera duodenal perforada con salida lenta de contenido

En ocasiones a partir de una ulcera duodenal perforada el contenido del intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequeña que no se produce contaminación de la cavidad peritoneal libre.

     Perforación posterior de ulcera duodenal

Una ulcera duodenal puede perforarse posteriormente hacia el páncreas o el tejido retroperitoneal. Los signos abdominales pueden ser ligeros o remendar una pancreatitis aguda.

                             Pancreatitis aguda

En las enfermedades pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulos dada la posición protegida del páncreas detrás del estomago, colon y epiplón gastrocolico.

                          Diverticulitis aguda

La diverticulitis del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la apendicitis. De ordinario la diverticulitis causa dolor más difuso y suele haber  signos de peritonitis local incluso en las primeras etapas de la enfermedad.

              Aneurisma desecante de la aorta

La lesión subyacente es una degeneración de la media con rotura inicial de la intima de la aorta cerca de las válvulas aorticas o en la aorta descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes suelen tener hipertensión notable.

                        Signos de peritonitis

La peritonitis difusa se manifiesta por signos tan importantes que procede describirlos como una entidad nosológica.

Inspección

El paciente se ve grave y ansioso. el observador perspicaz descubrirá palidez facial y un ligero movimiento de las alas de la nariz incluso en las primeras etapas del proceso.

El paciente peritonitico esta acostado, inmóvil de preferencia en decúbito lateral con los muslos ligeramente flexionados para relajar la musculatura abdominal.

Palpación

El dolor en todo el abdomen, con dolor e rebote referido el punto donde se ejerce la presión, es característico de la peritonitis difusa o generalizada. El dolor por la tos no esta netamente localizado, sino que tiende a referirse de manera imprecisa al centro del vientre; investigar este sigo puede ocasionar gran molestia.

Después de administrar un sedante, y nuevamente después del periodo de inducción anestésica, hay que repetir la palpación del abdomen, con diagnostico o sin el.

Percusión

Pues quizás permita limitar una masa imposible de palpar a consecuencia del dolor y el espasmo. La percusión de la zona de macicez hepática puede indicar la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal.

Auscultación

Descubrir peristaltismo normal en lo que parece ser una peritonitis difusa aguda debe hacer sospechar procesos como el coma diabético inminente.

La pleuresía diafragmática aguda o la trombosis coronaria también pueden simular estrechamente una peritonitis aguda.

                            ABDOMEN OPERADO

El examen de abdomen operado se compara en varios aspectos con el examen del vientre agudo. También hay algunas complicaciones más o menos peculiares de traumatismos quirúrgicos, como retención urinaria, distensión posoperatoria, hemorragia y dilatación gástrica aguda.

Retención de orina: es parte esencial del tratamiento posoperatorio determinar si el   paciente ha orinado o no después de la intervención.

 Distensión  posoperatoria: muchas operaciones abdominales van seguidas de un tipo particular de íleo funcional.

Dilatación gástrica aguda: la dilatación aguda del estomago puede ser complicación de la distensión posoperatoria o de la peritonitis.

Hemorragia: la hemorragia intraperitoneal posoperatoria ha pasado a ser complicación extraordinariamente rara.

Obstrucción intestinal: los signos de este durante el periodo posoperatorio presentan las mismas características que referíamos al tratar el abdomen agudo.