Examen de los Genitales Femeninos.

Los genitales de la mujer se agrupan para su estudio en externos (los que podemos ver a simple vista) e internos (se encuentran escondidos en el cuerpo).Los externos, representados por la vulva, los labios mayores y menores, el clítoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos, representados por el resto de la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios.

Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrás del clítoris, delimitan un espacio llamado vestíbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrás, y en el fondo se une al cuello uterino (cérvix); entre éste y la vagina se forman fondos de saco (fórnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vírgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores desembocan las glándulas de Bartolino.

La vulva

Si bien no participan directamente de la fecundación y el embarazo, las estructuras alojadas en la parte externa del cuerpo femenino están adaptadas para facilitar la estimulación y el encuentro con los órganos reproductores masculinos

A diferencia del hombre, la mujer tiene el sistema reproductor localizado íntegramente en la pelvis. La parte externa de los órganos reproductores femeninos se denomina vulva, que significa cubierta. Ubicada en la entrepierna, la vulva cubre la obertura de la vagina y otros órganos reproductores localizados en el interior del cuerpo.

Esta está compuesta por una serie de estructuras que rodean al orificio vaginal y que participan de manera directa en la relación sexual.

Está compuesta por las siguientes formaciones: el monte de Venus, los labios mayores, los labios menores, el clítoris, el meato uretral, el orificio vaginal y el himen.


El pubis:
Es la zona más visible de la vulva, ubicada en la pelvis; también se la conoce como Monte de Venus. Tiene forma triangular, con la base en la parte superior. Está constituida en su interior por un abundante tejido graso y exteriormente por una piel que se cubre de vello a partir de la pubertad.


Los labios mayores:
Los labios mayores o externos, son dos pliegues de piel que protegen la vulva y que se recubren de vello desde la pubertad. Se parecen al escroto masculino en su función de protección, pero se diferencian en que no se unen en la parte central y en que están formados por tejidos grasos con una gran circulación sanguínea.

Los labios mayores o externos: son dos pliegues carnosos de piel, que rodean y protegen verticalmente a las estructuras más delicadas de la vulva (como el clítoris, el orificio uretral y vaginal, entre otros). Su extensión se prolonga desde el límite con el monte de Venus, hasta su unión lateral con la piel del muslo.

Labios menores: Son dos pliegues, pero más delgados, ubicados dentro de los labios mayores. Rodean y protegen directamente las aberturas vaginal y uretral. En uno de sus extremos -el más cercano al monte de Venus-, los pliegues que lo conforman se fusionan formando el clítoris. Entre los labios mayores y menores, hay dos pequeños orificios por los que surgen las secreciones de las glándulas de Bartholino. Se trata de un líquido espeso que lubrica la entrada de la vagina durante el acto sexual. 


El clítoris
Se encuentra situado en la parte superior de la vulva, por debajo de los labios mayores y entre los repliegues de los labios menores. Se trata de un órgano eréctil del tamaño de un guisante, con una estructura muy parecida a la del pene, pues está formado por un tejido esponjoso y abundantes terminaciones nerviosas. Asimismo, tiene un glande cubierto por un prepucio. La punta del clítoris es la zona más sensible de la mujer y la que le proporciona mayor fuente de placer sexual.


No todos los clítoris son iguales, unos son mas grandes y otros más pequeños. En cuanto a los labios de la vulva, no solo pueden variar de tamaño de una mujer a otra sino que en raras ocasiones el derecho y el izquierdo son iguales en la misma persona. Lo mismo que se dice sobre el pene sirve aquí: el tamaño no importa.

El meato uretral
Tiene el mismo nombre tanto en los chicos como en las chicas y es el pequeño agujero donde termina la uretra y por el que sale la orina. Se localiza entre el clítoris y el orificio vaginal.

El orificio vaginal
Este agujero es la puerta de entrada de la vagina. Por aquí es por donde se introduce el pene en el coito, por donde sale la sangre cuando se tiene la regla y por donde se introducen los tamponesquienes los usan. A cada lado del orificio vaginal hay situada una glándula -glándula de Bartholino- que lubrica la vagina y la prepara para la penetración.

El himen
Es una membrana mucosa muy fina y elástica que cierra parcialmente la entrada de la vagina. Su forma es variable, pudiendo ser circular, semicircular, etc. Por regla general, se rompe en las primeras relaciones sexuales en las que hay penetración, aunque existen otras causas por las que se puede romper: gimnasia, esfuerzos excesivos, etc. Se ha exagerado mucho sobre las consecuencias de la pérdida del himen, pero lo más habitual es que tras el desgarro se experimente un dolor leve y una pérdida moderada de sangre. Incluso hay chicas que pierden la virginidad sin notarlo.

Examen Ginecológico:

Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina.

Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.

Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.

Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía). Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.

Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales. Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen.

Se debe observar:

·              Caracteres sexuales secundarios

·              Desarrollo del clítoris

·              Desembocadura de la uretra

·              Aspecto de los labios mayores y menores

·              Coloración de las mucosas

·              Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal

Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.

Posición

para el examen de la pelvis deberá preferirse la posición de litotomía. No suele utilizarse la posición de sims o pronolateral porque no es adecuada para la palpación bimanual. Resulta muy útil para el examen rectal o en pacientes que por uno u otro motivo no pueden adoptar la posición de litotomía. La posición genupectoral es excelente para exploración completa de las paredes vaginales, ya que las arrugas se aplanan cuando en esta posición penetra aire en la vagina: es mejor para proctosigmoidoscopia en ambos sexos.

El examinador se sienta en una silla delante del peritoneo de la paciente con una mesa de instrumental a su alcance

Frotis citológico

El Frotis citológico puede hacerse aspirando el contenido vaginal, o bien haciendo raspado directamente del cuello. El material obtenido debe extenderse en un portaobjeto de vidrio poniéndolo de inmediato en solución fijadora.

 Inspección

Se procede a la inspección de los genitales externos y se registran su forma y desarrollo. El alargamiento unilateral de los labios menores puede depender de auto manipulaciones. La piel de la vulva se observa en busca de ulceras, tumores, condilomas, irritación, cambios de color, zonas escleróticas blanquecinas y forunculosis. Se exploran el perineo y la región anal en busca de cicatrices, aberturas fistulosas y hemorroides. En posición de litotomía puede observarse a veces un trayecto pilonidal. Luego se separan los labios con el pulgar y el índice de la mano enguantada y se procede a la inspección del vestíbulo. Se observan el volumen y forma del clítoris. Hay que determinar si fluye o no exudado por el orificio uretral, y la forma, color y configuración de este.

 Palpación

Se procede entonces al tacto digital del introito y vagina. Se determina la resistencia de las estructuras vaginales indicando a la paciente que haga fuerza para aumentar la presión intraabdominal. Con esta maniobra suelen resultar manifiestos un cistocele, un rectocele o un prolapso uterino .Cuando existe la glándula de bartholino normal no es palpable. Un quiste o un absceso de la misma se palpa entre el pulgar introducido en la vulva y el índice en el introito. Se efectúa después la palpación bimanual de la pelvis introduciendo el índice y el dedo medio de la mano enguantada y lubricada en la vagina en muchos casos solo puede introducirse el índice. Se perciben entonces las paredes vaginales y el cuello. El cuello normal se dirige hacia la pared posterior de la vagina formando ángulo de unos 45 grados con la vagina.

Posición del útero

El útero puede hallase en posición anterior o posterior si gira hacia atrás alrededor de su eje horizontal, dícese que se halla en retroversión. Si el eje mayor del útero forma con el eje de la vagina un ángulo mayor del recto, hallase en retroversión de primer grado. Si el eje mayor del útero corresponde al de la vagina, entonces se halla en retroversión de segundo grado. Cualquier posición por detrás de esta recibe el nombre de retroversión de tercer grado. Cuando el útero se halla en retroversión de tercer grado, su fondo se palpa muy bien por el recto.

 Palpación de los anexos

 Después de comprobar las características del útero se deslizan los dedos vaginales en uno de los fondos de saco a un lado del cuello. La mano abdominal se utiliza ahora principalmente para empujar los anexos hacia la pelvis, de manera que los perciban los dedos vaginales. El ovario es la estructura más sensible de la pelvis normal. Se percibe como una almendra de gran volumen. Tiene unos cuatro centímetros de largo por dos o tres de ancho. Es duro, solido y se mueve libremente. Una vez localizado el ovario, se observan su volumen, sensibilidad, forma, consistencia, movilidad y posición.

 Inspección de la vagina

 La vagina se examina en busca de inflamación o flujo. Se toma nota del volumen, color y carácter del exudado. Si está indicado, debe prepararse frotis y cultivo. Un exudado vaginal granuloso, blanquecino y mucoide probablemente sea normal. Un exudado verdoso purulento y espumoso debe hacer sospechar de  Trichomonas vaginalis. El flujo de color pardo suele provenir del endometrio, mientras el flujo con sangre sin modificar probablemente venga del cuello. Un flujo purulento liquido se observa en todas las infecciones de las vías genitales

Examen rectal

 Ahora se procede a efectuar el examen rectal introduciendo el indice en el recto después de haber cambiado o lavado el guante de caucho. Para confirmación hay que proceder a un examen bimanual similar al efectuado en la vagina: en niños pequeños y en mujeres vírgenes esta es la única forma en que debe efectuarse el examen. Obsérvese el tono del esfínter rectal y la presencia o ausencia de hemorroides. Debe buscarse la presencia de masas en el fondo de saco de douglas.

 Entre las patologías que podrían presentarse en esta área están:

Leiomiomas del útero: Se trata de tumores benignos que aparecen con mayor frecuencia en mujeres de raza negra que en las blancas. El dato físico característico es un útero indoloro aumentado de volumen, duro, nodular y móvil. Los nódulos pueden ser muy pequeños o tan voluminosos que llenen la pelvis.

 Carcinoma del endometrio: Este diagnostico solo puede establecerse por estudio microscópico del endometrio. En fases avanzadas de la enfermedad el útero esta hipertrofiado pero no hay signos físicos característicos.






 Tumores del ovario: Para muchos clínicos han constituido arduo problema los intentos de clasificación de los diversos tipos de tumores y quistes ováricos.

Tumores ováricos voluminosos: Generalmente se trata de quistes. El abdomen es voluminoso, redondeado, y más prominente en la región paraumbilical que en los flancos.

 Tumores ováricos pequeños: El examen pelviano bimanual descubre una masa pelviana que puede o no ser móvil. Por examen físico resultan difíciles de eliminar un fibroide pedunculado, un tumor intestinal, un riñón ectópico, un quiste para ovárico o una masa tubarica.

Rotura del embarazo tubarico: se caracteriza por amenorrea o retraso de la menstruación seguido de dolor abdominal bajo muy intenso y sensación de debilidad, sincope, nauseas y vómitos.

 Endometriosis:Puede estar limitada al útero o invadir anexos, intestino o peritoneo. La enfermedad es difícil de diagnosticar, pues los signos no son característicos y los datos que proporciona la palpación no siempre son típicos.