Glándula Tiroides

  Es una glándula  neuroendocrina, situada justo debajo de la nuez de Adán junto al cartílago tiroides y sobre la tráquea. Pesa entre 15 y 30 gramos en el adulto, y está formada por dos lóbulos en forma de mariposa a ambos lados de la tráquea, ambos lóbulos unidos por el istmo. La glándula tiroides regula el metabolismo del cuerpo, es productora de proteínas y regula la sensibilidad del cuerpo a otras hormonas.

Técnica para explorar la tiroides:

v Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición comoda, palpar con los dedos índice y pulgar de un lado al otro.

v Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de los dos lados.

v La tiroides se explora estática y durante la deglución.

v La inspección y palpación digital se efectúa  desde delante con los dedos índice y pulgar.

v Colocar la cabeza en hiperextensión.

v Girar la cabeza a ambos lados

v Palpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para palpar sus lóbulos.

Cuello

Los exámenes de la cabeza y cuello deben complementar se siempre dada la frecuencia con la que algunas lesiones de cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfáticos cervicales.

Inspección

Empiécese por examinar el cuello en busca de asimetría, hinchazón, pulsaciones, fistulas o limitación de movimiento. Si se extiende el cuello, sometiendo así a tensión el músculo esternocleidomastoideo, son fáciles de reconocer los límites de los triángulos  anterior y posterior.

Es importante identificar las siguientes estructuras: el musculo esternocleidomastoideo, el hueso hioides con sus astas mayores, el cartílago tiroides, la tráquea, la clavícula y las pulsaciones del bulbo carotideo y tercera porción de la arteria subclavia.

Palpación

Debe efectuarse con la superficie palmar de las puntas de los dedos; utilícese un movimiento delicado de rotación para descubrir la superficie lisa y dura de un novulo hipertrófico. La palpación firme y profunda comprimirá los ganglios contra los músculos, de manera que no podrán percibirse.

Pálpese el triangulo anterior de manteniendo una mano detrás del occipital para flexionar el cuello y producir el cuello y producir el grado de relajación necesario. La región submentoniana se palpa con la cabeza menos flexionada. La cabeza del paciente vuelve a su posición normal y se identifica la tráquea. Luego la cabeza se inclina y gira hacia un lado para poder palpar el triangulo posterior .Ahora se palpa la región supraclavicular.

Puede percibirse, entonces,la tercera porción de la arteria subclavia en el ángulo formados por el borde posterior del cuello cuando el paciente mantiene la cabeza ligeramente extendida .El examinador ahora se coloca detrás del paciente y vuelve a palpar la parte anterior y los lados del cuello. Esta posición puede palparse bien la región supraclavicular y las pulsaciones de la arteria subclavia.

Auscultación

Puede llevarse a cabo la auscultación cuidadosa sobre la arteria subclavia, carótida primitiva, carótida externa y carótida interna. El soplo escuchado tanto sobre la arteria subclavia como sobre la carótida primitiva suele ser transmitido desde una válvula aortica estenotica. El soplo aislado sobre una sola arteria indica estenosis localizada.

Ganglios linfáticos cervicales

Son fuentes comunes de error las astas mayores del hueso hioides y las placas arterioscleróticas a nivel de la bifurcación de la carótida primitiva; pueden excluirse fácilmente con experiencia y cuidado.

Es necesario observar con cuidado cuello, cabeza y cavidad bucal, sea cual sean la localización y caracteres físicos del ganglio.

Glándulas Salivales

Parotiditis

Por inspección, la glándula hipertrofiada constituye una masa de difusa por delante del oído, que se extiende hacia abajo y atrás hasta ángulo del maxilar. El orificio del conducto de Stenon aparece edematoso y enrojecido cuando se separa la mucosa bucal mediante un depresor. En la parotiditis calculosa puede haber pequeños depósitos calcáreos en la abertura del conducto.

La glándula inflamada puede delimitarse fácilmente por palpación.

El diagnòstico diferencial entre adenitis preauricular, adenitis cervical y parotiditis puede resultar difícil. Es particularmente útil la

Identificación cuidadosa de los bordes de la glándula parotida.

La inflamación del orificio del conducto de Stenon o la salida de exudado purulento a su nivel constituye signos diagnósticos excelentes de inflamación de la glándula.

Tumores pleomorfos (“cambiados”) de la parótida.

La glándula suele estar crecida difusamente, dura, no sensible y ligeramente movible. Un tumor pleomorfo de la glándula parodita suele crecer lentamente, pero muchos alcanzan tamaño considerable. El tumor no debe “pelarse” quirúrgicamente, sino extirparse en bloque por escisión total del lóbulo superficial de la glándula.

La lesión puede confundirse con un quiste dermoides.

Tumor de warthin (cistadenoma papilar linfomatoso)

 El tumor de warthin es una lesión benigna de la parodita. Es de crecimiento lento, rara vez llega a ser mavor de 1 a cm 2, y suele poder moverse libremente.

Cáncer de la parodita

El cáncer a veces no puede distinguirse de un tumor mixto, pero la fijeza y dureza pétrea indican carcinoma.

Glándula submaxilar

 Se halla situada por debajo de la rama horizontal de la mandíbula. Puede percibirse como masa ovoide aplanada, lisa, móvil e indolora. Se endúrese y es más fácil de palpar  en pacientes de edad avanzada, pudiendo confundir con un tumor. Si no se logra dicha salida por este medio indica obstrucción.

La glándula submaxilar aumentada de volumen es fácil de delimitar por palpación. El examinador puede colocarse por detrás del paciente y pasar sus dedos por debajo de la rama maxilar, pero resulta más eficaz y de mayor información la palpación bimanual con el dedo de una mano en el suelo de la boca y los de la otra por debajo de rama maxilar.

Los tumores de la submaxilar son menos  frecuentes que los de la parodita, pero tienen mucha mayor tendencia a ser carcinomatosos. 

  

Cavidad bucal

Hay que observar sistemáticamente labios, dientes, bordes alveolares, mucosa bucal, paladares blando y duro, suelo de la boca, lengua, amígdalas y orofaringe. Hay que palpar la base de la lengua, la zona amigdalar y cualquier lesión visible del interior de la cavidad bucal.

Inspección

Obsérvense primero lo labios, encías y dientes. Se indica al paciente que haga muecas y exponga dientes y parte anteriores de las encías. Luego pueden separarse los labios de los dientes mediante un depresor de lengua. Al mismo tiempo se puede observar la mucosa de los labios.  Hay que notar la presencia de maloclusión, falta de dientes o higiene dental defectuosa.

 Se pide ahora al paciente que abra bien la boca; el examinador debe observar cuidadosamente la mucosa bucal. Es esencial para ello utilizar un depresor de lengua. Obsérvese abertura del conducto de stenor en la mucosa bucal; aparece como un hoyuelo minúsculo un poco por debajo del nivel del segundo molar superior visible separando la mejilla.se procede también a inspección de los bordes alveolares a este nivel. El paciente coloca entonces  la punta de la lengua contra el techo de la boca para exponer el suelo de la misma. Se observan fácilmente los conductos de wharton, abertura en las glándulas submaxilares, a cada lado del frenillo de la lengua.

El examen de la cavidad bucal se completa observando con un espejo la base de la lengua, hipo faringe, laringe y nasofaringe.

Técnicas:

Dos manos índice y pulgar.

Deslizamientos de dedos.

Maniobras.

Lesiones de la cavidad bucal.

La lesión más importante de la cavidad bucal, que nunca debe pasar inadvertida en un examen sistemático, es el cáncer. Puede producirse en cualquier zona de la boca, pero generalmente respeta el dorso de la lengua por delante  de las papilas circunvalares.

Cáncer de la lengua.

Es un tumor maligno más frecuente de la cavidad bucal. Aparece en la base de la lengua a los largo de los bordes o en la superficie inferior, y suele extenderse al suelo de la boca. Sus características macroscópicas son las de una úlcera necrótica indurada. Las metástasis son frecuentes y precoces. Los ganglios submaxilares y sub mentonianos suelen ser los primeros afectados las lesiones de los dos tercios anteriores de la lengua.

Cáncer de labio                           

Se observa sobre todo en los varones después de los 50 años. Aparece como interrupción superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutanea, o como excrecencia verrugosa. Puede tener aspecto fungoso, pero generalmente se difunde como ulcera. La metástasis son tardías.

Leucoplasia

Aparece al principio en forma de placa blanquecina translucida que reviste las mucosas de lengua o carrillos, pero puede cubrir toda la mucosa intrabucal. En casos avanzados forma una placa elevada con zonas confluentes irregulares. El cáncer se desarrolla a veces en zonas preexistentes de la leucoplasia.

Lesiones benignas de la lengua

Es mucho lo que cabe descubrir con una inspección cuidadosa de la lengua. Su humedad es indicación de una buena hidratación, siempre que el paciente respire por la boca.

Se observan cambios característicos en los estados de avitaminosis. En la arriboflavinosis, las papilas están aplanadas y la lengua tiene aspecto de cuero y color pardo rojizo oscuro. En la pelogra, el epitelio de la lengua se ulcera superficialmente y deja una superficie cruenta dolorosa. En la lengua geográfica el epitelio superficial se descama en placas irregulares  con zonas  centrales de curación. El prurito y el dolor que suelen percibir los enfermos les hace pensar que tienen un cáncer avanzado.

Las ulceras benignas de la lengua provienen de traumatismo, irritación por dientes enfermos o mellados ,dentadura mal adaptadas e inflamaciones: son dolorosas y superficial.

Lesiones benignas de los labios, dientes y mucosa.

Herpes labial: esta lesión aguda, de curso rápido, aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo, redondeada, con costra a nivel de la mucosa del labio. Su breve duración y la ausencia de ulceración e induración le caracterizan como herpes labial común.

 Gingivitis

Se caracteriza por enrojecimiento e hipersensibilidad de las encías. La superficie de estas sangra fácilmente y del margen de la encía se desprende a veces un exudado purulento.

La línea saturnina (intoxicación plúmbica) aparece en forma de una hilera de puntos negros grisáceos que se extiende horizontalmente e inmediatamente por debajo del borde libre de la encía.

  Chancros

La sífilis primaria produce en el labio un nódulo que parece botón, de consistencia firme e indolora. Si se ulcera, puede simular el cáncer. Casi siempre están afectados los ganglios linfáticos cervicales, superficiales o submentonianos. En esta fase las pruebas de Hinton y de Wasserman son negativas. El diagnostico se establece por examen de campo oscuro.

Epulis

Se trata de un tumor nodular característico, de color pardo rojizo.

Dientes de Hutchinson

 Son manifestaciones de sífilis congénita, en la actualidad constituyen verdadera rareza. Están afectados los incisivos superiores centrales; la base de cada diente es ancha, y la superficie de mordedura es estrecha y dentada.

Quistes epiteliales

Suelen observar en el suelo de la boca. Los dermoides pueden hallarse en la línea media constituyendo nódulos redondeados, duros, ligeramente quísticos.

Melanosis de la mucosa bucal y poliposis intestinal (Síndrome de Peutz-Jechers).Es un síndrome notable que se caracteriza por depósitos de melanina en la piel y mucosa bucal acompañados de poliposis del intestino delgado. La mayoría de los pacientes son de tez oscura.

Lesiones de la orofaringe

*Amígdalas. La simple presencia de una amígdala ligeramente aumentada de volumen no es normal.

Amigdalitis aguda. El principio es brusco con fiebre y dolor de garganta; las amígdalas están hinchadas y enrojecidas.

Amigdalitis crónica. Este término se utiliza de manera vaga para indicar enfermedad crónica de la amígdala, que puede adoptar diversas formas .A veces hay hipertrofia de las amígdalas palatinas acompañada de hipertrofia de la amígdala faríngea (adenoides) que produce obstrucción basal parcial y disminuye la audición.

Lesiones de la piel

LESIONES DE LA PIEL

 El principal enemigo de la piel es el sol.
 Muchas lesiones de la piel ocurren comúnmente en la cara, cuero cabelludo o cuello, por eso es apropiado considerar en este momento algunas de sus características físicas que tienen importancia diagnostica.

 Los nevo son neoformaciones.

Nevo pigmentado

El aspecto de la lesión varía considerablemente, desde una mácula aplanada, pálida, parda rosada, hasta una carnosidad, papila verrugosa pardo oscura. Tiene pelo, casi siempre indica nevo intradérmico y benignidad.

Nevo de unión

Es una lesión epidémica más que dérmica, y su nombre deriva del aspecto histológico de las células en la unión de la epidermis con la dermis. Una macula plana o ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro a oscuro. Se observa en cualquier parte del cuerpo, pero los “lunares” en el escroto o en las superficies palmar o plantar de manos o pies casi siempre son de esta variedad.

Nevo compuesto

Esta lesión contiene los componentes. Casi el 12 por 100 de los nevos en adulto mostraran histológicamente alguna alternación de unión, en tanto la mitad de los nevos en la infancia muestran esta alteración.

Nevo azul o mancha mongólica

Lesión intradérmica y es más probable que sea de origen neurogeno que epidérmico. Se presenta como una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente levantada, de color pardo obscuro a pizarra o azul gris. Aparece comúnmente en la cara, dorso de la mano o pies o en las nalgas.

Melanoma juvenil

Es difícil que un nevo plano que aumente de tamaño en la infancia sea un melanoma juvenil. No tiene pelo ser  levantado o incluso verrugoso. Rara vez se ulcera. El punto clínico importante es que, en una biopsia de la lesión, pueden encontrarse figuras mitóticas y alteraciones de unión marcadas, sugestivas de melanoma maligno. Es extremadamente raro que estas lesiones den metastasia en la infancia y, en general, deben  considerarse  como benignas.  

Melanoma maligno

El primer signo de un melanoma maligno sea la aparición de metastia, cambio de tamaño, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de la pigmentación debe considerarse como signo potencial de malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia.

Pueden ser de tres tipos clínicos y patológicos de melanoma.

1-De dimensión superficial. Estas lesiones son elevadas, casi circulares en su contorno, y tienen una combinación característica de colores tostados (color de canela), castaña, negro y rosado azulado. Algunas aparecen blancas y azules.

2-Melanoma nodular. Netamente localizado, elevado, azul o negro. Arando exactamente debajo de la epidermis, exótico y estar ulcerado.

3-Melanoma lentigo. Esta es una lesión de diseminación superficial que suele ser mucho mayor que el melanoma de dimensión superficial. Su color predominante es castaño a negro, sin el color rosado, blanco azulado, de la dimensión superficial. Nodula de color azul oscuro indican una etapa tardía.

El pronóstico para todas las formas de melanoma se relacionan con la profundidad de la invasión de la piel.

Papiloma pigmentado (verruga senil)

Esta lesión suelen aparecer después de los 40 años de edad, para aumentar lentamente de volumen, constituyendo nòvulos pedunculados de color pardo y superficie finamente arrugada. Son únicos o aparecen por grupos en cara, cuello y tronco. No guardan relaciones con el nevo pigmentado, aunque bastantes veces se han confundido con él. Su transformación maligna es muy rara; cuando se produce, lo hace en forma de carcinoma epidermoide de crecimiento lento.

Quiste sebaceo

El labanillo o quiste sebanico suele aparecer en el cuero cabelludo, por detrás de las orejas, y en cara y cuello, constituyendo un novulo liso redondeado adherido a la piel que lo recubre. Una inspección cuidadosa puede revelar el orificio de un conducto sebaceo ocluido en el punto de fijación a la piel. Su infección es frecuente; puede originar rápido aumento de volumen y suele acompañarse de hipersensibilidad, enrojecimiento e induración de los tejidos vecinos.

Quistes dermoides

 Se observan en puntos de fusión del ectodermo en el desarrollo fetal; por lo tanto, suelen presentarse en la línea media del cuerpo, en la piel de la frente o del cuero cabelludo, y en los ángulos externos de las hendiduras palpebrales. Cabe distinguirlos de los  quites sebaseos  por su localización, la piel que los recubre no está adherida al novulo.

Cáncer metástasico.

  Es frecuente la aparición de nòvulos de cáncer en el cuero cabelludo y en el cuello. Las lesiones pueden parecerse mucho a los quistes epiteliales.

Las metastasia del cráneo suelen aparecer en forma de nódulos redondeados.

Queratosis senil

Las personas de piel clara y ojos azules tienen tendencia a desarrollar lesiones escamosas de color pardo susceptibles de degenerar en cáncer epidermoide. Al principio estas lesiones parecen simples pecas, pero más tarde aparecen excrecencias verrugosas de color pardo.

Queratosis seborreica

Se trata de una lesión precanceroso que aparecen en edad avanzadas en forma de nódulo verrugoso superficial de color pardusco recubierto de escamas, grasosa y húmeda. Si hay aumento  progresivo de volumen, la lesión puede representar la primera etapa de un carcinoma. 

Cáncer epidermoide

El cáncer cutáneo aparece con frecuencia en cuello, cara y cuero cabelludo. Al principio constituye un pequeño engrosamiento móvil y ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial. Pronto se ulcera. Más tarde constituye una ulceración  dura, excavada, con base necrótica que produce exudación considerable.

Carcinoma de las células basales

Esta lesión suele aparecer alrededor de los ojos, oídos y nariz.

Examen del ojo

Obsérvense los siguientes datos: estado de las cejas, forma de los ojos, 

dimensión e irregularidades de las pupilas, posición del globo ocular y estado de esclerótica y conjuntiva, movimientos extraoculares, movimientos bruscos (nistagmos) la  incapacidad para la convergencia, la caída de los parpados y los movimientos asincrónicos o limitados de uno o ambos ojos. Las pupilas irregulares o fijas de la sífilis avanzada. Las pupilas puntiforme de la intoxicación por la morfina, o la asimetría del globo ocular, tumores maxilares o retroorbitarios.

Examen de oído

El oído externo se explora como parte del examen general de la piel de cabeza y cuello.

La audición se prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y del índice juntas muy cerca de la oreja. Luego se examinan con el otoscopio los conductos auditivos externos y los tímpanos también la implantación del pabellón auricular.

Examen de la nariz

Obsérvense su contorno y simetría. Con los dedos se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia atrás y se procede a la inspección de ventanas nasales mediante una luz. Se observa el tabique por transiluminacion, proyectando la luz dentro de una ventana y observando por la otra. Vigílese con particular cuidado si hay perforación o desviación del tabique.

Se determina la permeabilidad de cada ventana nasal haciendo que el paciente respire por la  nariz mientras  se comprime alternativamente cada una de las ventanas. Mediante especulo nasal se puede efectuar una inspección  más detallada de la nariz.